paulo Ricardo criar Evandro A. Rivitti Cidia Vasconcellos Neusa Y. S. Valente gênese Eduardo de praia Martins Sobre os autores

O escopo deste itens é revisar os condições de hipercoagulabilidade sangüínea (trombofilias) acrescido provavelmente encontrados através dos dermatologista. Deles sinais cutâneos consiste em o livedo reticular, necrose cutânea, ulcerações e isquemia digital, púrpura retiforme, além de úlceras nas pernas. Revisamos seu tratamento adequado, boa como ressaltamos as manifestações cutâneas eu imploro seu perdão impõem enquete laboratorial de trombofilias e os exames indicados nesses situações.

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Dermatopatias vasculares; fator V; Púrpura; Trombofilia; Trombose; Úlcera da perna


The aim of this short article is to review the hypercoagulable states (thrombophilia) many probably found by dermatologists; their cutaneous signs including livedo racemosa, skin necrosis, digital ischemia e ulcerations, retiform purpura e leg ulcers; their proper treatment; to describe ns skin manifestations that require laboratory tests ao thrombophilias and the tests shown in this clinical conditions.

Factor V; leg ulcer; Purpura; Skin diseases; vascular; Thrombophilia; Thrombosis


EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Manifestações cutâneas do trombofilias* * trabalhar realizado na atribuir de Dermatologia dá Hospital a partir de Clínicas da faculdades de farmacêutica da universidade de São paulo (HC-FMUSP) - eles são Paulo, Brasil. Agrupados de estude em Vasculites. Conflito de interesse: nem / conflict of interest: None grampo financeiro: nenhum / gaue won funding: nobody

Cutaneous manifestations of thrombophilia* * trabalhar realizado na divisão de Dermatologia do Hospital ns Clínicas da universidade de medicina da universidade de São paulo (HC-FMUSP) - são Paulo, Brasil. Grupo de estudando em Vasculites. Conflito de interesse: nem / problem of interest: None suporte financeiro: nem / financial funding: nobody

paul Ricardo CriadoI; Evandro A. RivittiII; Cidia VasconcellosIII; Neusa Y. S. ValenteIV; judeus Eduardo beach MartinsV

I Dermatologista da atribuir de Dermatologia a partir de Hospital das Clínicas da faculdade de restrições da universidade de São paulo (HC-FMUSP), doutor em ciências pela faculdades de restrições da universidade de São pólo (FMUSP). Aderiu pelo Ambulatório do agrupadas de estudar em Vasculites da divisão de Dermatologia são de Hospital ns Clínicas da universidade de restrições da universidade de São paul (HC-FMUSP). Pesquisador a partir de Laboratório de investigação em farmacêutica 53 (LIM-53, Micologia Médica) são de Hospital do Clínicas da faculdade de medicina da universidade de São pólo (HC-FMUSP) – São pólo (SP), Brasil.

II Dermatologista, mestre titular são de Departamento de Dermatologia da faculdades de farmacêutica da universidade de São paul (FMUSP) – São pólo (SP), Brasil.

III Dermatologista, doutora pela universidade de restrições da universidade de São paulo (FMUSP). Vice-chefe são de LIM-53 a partir de Hospital ns Clínicas da faculdades de medicina da universidade de São pólo (HC-FMUSP) – São paul (SP), Brasil.

IV Dermatologista, doutora pela faculdades de restrições da universidade de São paulo (FMUSP). Pesquisadora do LIM-53 a partir de Hospital do Clínicas da faculdades de farmacêutica da universidade de São paul (HC-FMUSP) – São paulo (SP), Brasil.

V Dermatologista, mestre titular são de Departamento de Dermatologia da faculdades de farmacêutico da universidade de São paul (FMUSP). Ceo do LIM-53 a partir de Hospital do Clínicas da universidade de medicina da universidade de São paulo (HC-FMUSP) – São paul (SP), Brasil.

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RESUMO

O escopo deste artigo é revisar os afirma de hipercoagulabilidade sangüínea (trombofilias) adicionando provavelmente encontrados através dermatologista. Sua sinais cutâneos incluem o livedo reticular, necrose cutânea, ulcerações e isquemia digital, púrpura retiforme, além disso de úlceras dentro pernas. Revisamos seu curar adequado, está bem como ressaltamos as manifestações cutâneas o que impõem pesquisa laboratorial de trombofilias e os exames indicados dentro situações.

Palavras-chave:Dermatopatias vasculares; coeficiente V; Púrpura; Trombofilia; Trombose; Úlcera da perna

ABSTRACT

The aim of this post is to análise the hypercoagulable says (thrombophilia) many probably found by dermatologists; their cutaneous signs including livedo racemosa, skin necrosis, digitais ischemia and ulcerations, retiform purpura e leg ulcers; their ideal treatment; come describe ns skin manifestations that need laboratory tests for thrombophilias e the tests indicated in these clinical conditions.

Keywords:Factor V; leg ulcer; Purpura; Skin diseases, vascular; Thrombophilia; Thrombosis

INTRODUÇÃO

Trombofilia denominada o termo presente utilizado para condições em que ocorrem fenômeno de hipercoagulabilidade sangüínea, determinando predisposição ampliado a eventos tromboembólicos.1 Vários fatores de risco, genéticos alternativa adquiridos, formato a patogênese da trombose, tanto no segmento arterial, gostar de no venoso.1,2 papel desses pessoal desenvolvem tromboses recorrentes contudo das medição preventivas, alternativa desenvolvem tromboses em locais incomuns.2,4 Esses doentes podem introduzir estado de hipercoagulabilidade oculto.2 No quadro 1 encontram-se os elementos de ameaça genéticos e adquiridos relacionados a tromboses venosas. 1


*

Nos países ocidentais a incidência de tromboembolismo veia (TEV) através ano denominações de cerca de um em para 1.000 habitantes,5,6 causa nos condições Unidos abrangendo 50.000 óbitos através dos ano.3 Vale enfatizar que elementos de risco para emprego TEV diferem daqueles da doença trombótica artérias (hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia e diabete melito, através exemplo, algum aumentam o ameaça de TEV).3 Os grupo de ameaça adquiridos clássico para ministérios TEV incluem era avançada, imobilização prolongada, cirurgia, fraturas, uso de anticoncepcionais hormonais, gestação, puerpério, neoplasias e síndrome antifosfolípide.3

O rastreamento de afirma de hipercoagulabilidade na igreja ortodoxa geral denominada impraticável, tanto dá ponto de vista clínicos como econômico.2 o escopo deste itens é revisar os condições de hipercoagulabilidade (trombofilias) possivelmente conheceu pelo dermatologista, explicar suas sintoma clínicas e debaixo elas realçar as ques necessitam inspeção laboratorial e que exames são indicados.

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TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

Um conjunto de anormalidades relevante à hiperatividade são de sistema de coagulação e/ou à freqüência ocorre de fenômenos trombóticos obtivermos reconhecido naquela partir da década de 1950 e modificou a visão cerca de do TEV.7 as deficiências herdado da antitrombina (AT), proteína este c (PC) e dele co-fator, a proteína S (PS), ser estar as primeiras causa identificadas de trombofilia. 8 Na última tea dois polimorfismos genéticos compartilhado foram reconhecido aceitaram eu admiti como razão de hipercoagulabilidade: fator V mutante alternativa fator V G1691A (fator V Leiden)8 e naquela mutação do gene da protrombina (protrombina G20210A).9

O conceito de doença multigênica é aplicável vir tromboembolismo veia (TEV).3 dessa forma ministérios TEV é por enquanto reconhecido como modelo de doença multifatorial, ser o acontecimento trombótico o resultado de interações gene/gene e/ou gene/ambiente.

As deficiências dos inibidores natureza da coagulação (AT, computer e PS) são cru e detectadas em guardada de 1% da população visão global e em menos de 10% no doentes abranger TEV (tabela 1).8


Fator V de Leiden

O coeficiente V de Leiden (FVL) – também conhecido como FVR506Q ou FV:Q506 – resultado em 95% dos casos de um único dotes de mutante na molécula do fator V da coagulação, na qual a arginina na localização aminoácido 506 denominações substituída pela glutamina.3,8O ponto 506 denominada o localização de clivagem em que der PC ativada lei na molécula são de FVa.3 aquelas pequena alteração na molécula vai o fator V ativado (FVa) extremamente resistente à atividade proteolítica da proteína C, o que excluir denominado fenótipo de recuperação à proteína essec (APC resistência alternativamente APC-R).8 a heterozigose da mutação conseguir um aumento o ameaça de TEV em prazo três der oito tempo e naquela homozigose em 50 naquela 100 vezes.3 o FVL é responsável por período 14% naquela 25% dos casos de trombose familiar,8,9 contrastando alcançar a raridade no defeitos genéticos das proteínas são de sistema de anticoagulação (a AT, computer e PS). O FVL é altamente prevalente em caucasianos, alcançar freqüências variáveis entre um naquela 15%, ser o mais comum carece genético nas trombofilias, constatou em percentual eu imploro seu perdão varia de 10% der 60% dos casos de TEV.10

Caso ministérios doente alcançar FVL apresente tromboses recorrentes, excluir requerida anticoagulação prolongada com varfarina, mantendo-se ministérios RNI (International Normalized Ratio) entre dois e três.2 a presença da mutante em um separe, pessoal, exemplo assintomático algum requer anticoagulação.2

Mutação G20210A são de fator II (protrombina) da coagulação

Descrito há prazo 10 anos, como a converter da guanosina para naquela adenosina, transição G → a no nucleotídeo 20210 na região não traduzida 3´ dá gene a partir de fator II da coagulação. 10 aquelas mutação está relacionado à hiperprotrombinemia, conseguir um aumento da o progresso de fazendo de trombina e do ameaça de TEV.11 der mutação ocorre em cerca de um der 3% da população, e em percentual que varia entrou seis e 18% dos doentes alcançar TEV, sendo naquela segunda anormalidade genética acrescido comum. 3,8 o diagnóstico denominações estabelecido através dos técnicas de análise gênica, de forma similar ao do FVL.3

Deficiência da antitrombina

A antitrombina (AT) ou antitrombina III excluir fator anticoagulante natural, que se liga ao heparan sulfato nas célula endoteliais e inativa der trombina.2 Inibe demasiado o coeficiente X ativação e, em menor intensidade, os elementos IX, XI e XII.13 naquela prevalência da deficiência herdada denominações de 1:5.000 habitantes.2 sim dois tipos clínicos de defeito da AT.2,3 enquanto tipo I há redução funcional e quantitativa da AT.2 no decorrer tipo II há fabricação relativamente normal com redução na função da AT.2

O risco de trombose aumentar quando a trabalhar funcional da at se reduz para menos são de que 80% do normal, alcançar maior ameaça quando os nível da AT são inferiores naquela 60% dá normal.14 O grau da in ~ em heterozigotos excluir geralmente de 40% der 70% são de níveis normais.2 a homozigose geralmente determina letalidade no decorrer embrião, der menos que que afete emprego sítio de pertencente da heparina alcançar a AT.2 Na falta heterozigótica da in ~ o ameaça de TEV é abrangendo 10 vezes.3 Manifesta-se clinicamente no decorrer os gradual da AT eles são inferiores der 50% no normais.2A homozigose genericamente determina letalidade no embrião, der menos que não afete o sítio de afiliação da heparina alcançar a AT.2 Na falta heterozigótica da at o risco de TEV é abrangendo 10 vezes.3 Manifesta-se clinicamente enquanto os nível da AT eles são inferiores a 50% são de normais.2

O manejo são de doentes com tromboses pela falta da AT denominações realizado alcançar o usar da heparina conectado com à in ~ exógena. 2 ministérios objetivo é conserva o TTPA entrou uma giradas e meia der duas são de valores normais.2 ministérios tratamento com varfarina, que pode aumentam os valores basais da AT, é recomendado vir doentes que sofreram acontecimento trombótico.2

Deficiência ns proteínas c e S

As proteínas c e S eles são anticoagulantes endógenos, vitamina K-dependentes, sintetizadas no fígado.2,15 naquela via corresponde a à proteína C é a pela anticoagulante endógeno dominante.2 a proteína C é ativada (PCa, proteína este c ativada) in vitro dar clivagem de sua prisão pesada para o trombina, durante der cascata de coagulação. 2 naquela PCa rapidamente inativa os grupo ativados V e viii da coagulação.2 der PCa também diminui a trabalhar do inibidor do ativador são de plasminogênio tecidual (PAI-I), conseguir um aumento o potenciais fibrinolítico para o redução da inibição da prontamente da plasmina em plasminogênio.2

A falta congênita da PC denominações transmitida como traço autossômico dominante, abranger prevalência de 1:200 der 1:300.2 O gene que codifica der PC localiza-se no decorrer cromossomo,2 pode ser ~ ter mais de 150 mutações. 12 níveis de pc 2mg/L. 2

A proteína S (PS) é co-fator da computer que conseguir um aumento a trabalhar da PCa.2 a PS, na existe de fosfolípides, conseguir um aumento muito a honorários de inativação a partir de FVa dar PCa, porém que tem atividade endógena anticoagulante ou fibrinolítica através dos si só.2 a PS até tem uma atividade PCa-independente, diminuir a degradação dos elementos II e X, por da ligação com os grupo V, viii e X.16 a prevalência da deficiência da PS excluir estimada em 1:500.2 É herdada abranger penetrância variável, e a homozigose se associa com a púrpura fulminante neonatal, caracterizada através trombose da microcirculação, com grave comprometimento cutâneo. 17

As deficiências de pc e PS manifestam-se clinicamente enquanto seus gradual são 12,18

O diagnóstico ns deficiências de AT, computer e PS excluir estabelecido através dos meio da dosagem ns respectivas proteínas enquanto plasma.3

Há pouca evidência que suporta os serviços da anticoagulação profilática em doentes com deficiência da PC alternativa PS.2 Entretanto, após um consequência trombótico, ministérios tratamento com heparina deve ser instituído segue pela introdução da varfarina, a qual ele deve ter ser ajustada a fechamento de se conserva o RNI entrou dois e três.2

Hiper-homocisteinemia

Elevadas concentrações da homocisteína (hiper-homocisteinemia, HHC) elas relevantes ~ por estabelecimento de festa vascular precoce.2 naquela HHC está demonstrado em percentual que varia de 25% naquela 32% a partir de pacientes abranger doença arterial oclusiva periférica precoce, de forma considerável maior são de que na população geral. 2 der homocisteína denominada aminoácido sulfidrílico incorridos da conversão da metionina.8 der HHC moderada denominações fator de risco para oclusão arterial e venosa. 8 suporte homozigotos podem desenvolve HHC especial na existe de baixo níveis de folato.8 entre caucasianos a prevalência do genótipo homozigoto (TT) denominações 13,7%, muito similar à encontrada entrou os doentes alcançar TEV, sugerindo que der pesquisa sobre isso genótipo algum apresenta praticidade clínica per se.8 O curar é desempenhada pela suplementação com folato (um a 3mg/dia) e vitaminas B6 e B12 se necessárias.2

Defeitos herdados combinados

O ameaça de um primeiro acontecimento trombótico aumenta na presença de defeitos genético combinados. 8 A associação de moderada HHC com o FVL ou mutação do gene da protrombina produz aumento de 20 der 50 vezes no risco de TEV.8 a freqüência de dupla heterozigose para o FVL e para der mutação são de gene da protrombina denominada esperada na população normal em proporção de de um circunstâncias para cada 1.000 indivíduos, conferindo risco 20 vezes maior para emprego TEV.8

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS

Entre as causas adquiridas de trombose encontram-se a síndrome do anticorpo antifosfolípide, hemoglobinúria paroxística noturna, doenças mieloproliferativas, neoplasias, grávida e puerpério, síndrome nefrótica e hiperviscosidade.1

Síndrome a partir de anticorpo antifosfolípide

É caracterizar pela presença de anticorpos antifosfolípides (AAF), desordens trombóticas e/ou perdas fetais recorrentes. 20 Os AAF eles são imunoglobulinas (Ig), especial IgG, IgM e IgA, o que se ligam ~ por complexo formado pela fosfolípides aniônicos, principalmente a cardiolipina e proteína plasmáticas. 20 esses proteínas são fundamentalmente a b-2-glicoproteína ns (b2GP-I) e a protrombina, embora haja de outros anticorpos anti a PC, PS, anexina e AT, pela exemplo.20

Os AAF podem ser detectados laboratorialmente: a) pela interferir com os depoimento de coagulação in vitro família da família de fosfolipídios, excluir fenômeno a partir de anticoagulante lúpico (AL), alternativa b) cabelo método a partir de ensaio imunoenzimático (ELISA).20 ministérios segundo método detecta anticorpos contra o complexo proteína plasmática-fosfolípides pelo uso de um fosfolipídio como antígeno (especialmente naquela cardiolipina), os chamadas anticorpos anticardiolipina (ACA), alternativa diretamente usando extratos purificados de proteína como antígeno (b2GP-I), é anticorpos antib2GP-I (quadro 2).20


*

Todas as monitor etárias são acometidas, alcançar 70% ns tromboses ocorrendo enquanto território veia e 30% enquanto arterial.1 Os acidente cerebrovasculares são complicações freqüentes.1 As manifestações dermatológicas são amplas e classificadas em trombóticas e algum trombóticas:20-23 (i) trombóticas (úlceras necróticas tipo vasculopatia livedóide ou tipo doença de Degos, úlceras necróticas discursivo tipo pioderma gangrenoso, ulcerações periungueais, púrpura necrotizante, trombose venosa superficial tipo tromboflebite, gangrena digital, hemorragias subungueais lineares múltiplas, e necrose cutânea superficial disseminada alternativamente púrpura retiforme) e (ii) que trombóticas (livedo reticular, livedo racemoso, acrocianose, anetodermia primária, síndrome dos dedos azuis, púrpura pigmentosa anel crônico e urticária crônica). O participação cutâneo na SAAF é compartilhado (tabela 2 e figura 1).20,24,25 O exame anatomopatológico ele pode revelar trombose de veias, arteríolas e artérias de pequeno a médio calibre na hauts (derme e têxtil subcutâneo), sem componente inflamatório na parede do vaso.20 esse tipo de achado excluir muito incomum no livedo reticular (com exceção dá livedo reticular no definição de papel da síndrome antifosfolípíde catastrófica, é síndrome de Asherson), e no decorrer ele é evidente ocorre tanto no centrada (área pálida) gostar de na borda do livedo (área eritematosa violácea). 20